Il/La sottoscritto/a

Cognome e nome	     	
nato/a a	     	il	     	
residente a	     	CAP/PROV.	     	
in via	     	n	     	
CF/Partita IVA	     	
telefono	     	fax	     	
e-mail	     	@	     	
p.e.c. (mailcertificata)	     	@	     	

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall‘art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 

DICHIARA

Di essere      
degli immobili del Comune di PASIAN DI PRATO, ubicati in Via/Piazza      n.      
distinti catastalmente come segue:
N.C.T. Foglio	     	mappale/i      
N.C.E.U. Foglio	     	mappale/i       sub.      

Luogo      , (data)     	
		IL/LA DICHIARANTE	

 Firma apposta in presenza del dipendente competente 		
	
 Allegata fotocopia del documento di identità in corso di validità 	

Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, si informano i dichiaranti che i dati personali forniti con la compilazione del presente modulo saranno utilizzati esclusivamente per l’assolvimento dei compiti istituzionali attribuiti all’Ufficio a cui è indirizzata la richiesta. Ai sensi dell’art. 7 del medesimo D.Lgs., l’interessato potrà esercitare in qualsiasi momento il diritto di accesso ai propri dati personali.

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